編者按 日前，國家礦山安全監(jiān)察局對2021年全國礦山事故案例進(jìn)行梳理，公布了2021年全國礦山事故十大典型案例。集團(tuán)公司就學(xué)習(xí)《案例》提出如下要求，各單位要認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)：一、各單位要認(rèn)真組織貫徹，切實(shí)把別人的事故當(dāng)成自己的事故，從認(rèn)識(shí)、管理、技術(shù)等層面進(jìn)行深刻反思，從事故中受到教育和警示，并舉一反三，積極防范。二、各單位要推進(jìn)事故警示教育進(jìn)科區(qū)、入班組、到崗位，切實(shí)把全國礦山事故十大典型案例傳達(dá)貫徹到科區(qū)、班組、每位職工，組織職工進(jìn)行討論，教育引導(dǎo)干部職工踐行“兩個(gè)規(guī)范”、自覺遠(yuǎn)離“三違”。三、各單位要切實(shí)把重大災(zāi)害治理擺在重中之重位置，全國礦山事故十大典型案例警示我們，重大災(zāi)害具有顛覆性，必須旗幟鮮明堅(jiān)持“狼性”治災(zāi)，治災(zāi)不達(dá)標(biāo)不掘采。

1.山東煙臺(tái)棲霞市五彩龍投資有限公司笏山金礦“1·10”重大爆炸事故

2021年1月10日，山東煙臺(tái)棲霞市五彩龍投資有限公司笏山金礦發(fā)生重大爆炸事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失6847.33萬元。發(fā)生原因：笏山金礦井口實(shí)施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風(fēng)井，碰撞井筒設(shè)施，彈到一中段馬頭門內(nèi)亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上，引起紙箱等可燃物燃燒，導(dǎo)致雷管、導(dǎo)爆索和炸藥爆炸。主要教訓(xùn)：一是井下違規(guī)混存炸藥、雷管。企業(yè)長期違規(guī)購買民用爆炸物品，違規(guī)在井下設(shè)置爆炸物品儲(chǔ)存場所，且炸藥、雷管和易燃物品混合存放。二是違規(guī)進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。進(jìn)行氣焊切割作業(yè)時(shí)未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件，井筒提升與井口氣焊違規(guī)同時(shí)作業(yè)。三是安全管理混亂。笏山金礦對施工單位的施工情況尤其是民爆物品儲(chǔ)存、領(lǐng)用、搬運(yùn)以及爆破作業(yè)情況管理缺失，對外包施工隊(duì)以包代管，只包不管；承包方未按規(guī)定配備專職安全管理人員和技術(shù)人員，作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證；未按照規(guī)定報(bào)告生產(chǎn)安全事故；事故發(fā)生當(dāng)日井下作業(yè)現(xiàn)場沒有工程監(jiān)理。四是地方有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)。地方公安部門對民爆物品銷售、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和使用等方面監(jiān)管不到位；地方應(yīng)急管理部門對企業(yè)及外包施工單位管理混亂等問題監(jiān)督不到位。五是地方黨委、政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力。未認(rèn)真督促相關(guān)部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責(zé)，棲霞市黨委、政府遲報(bào)瞞報(bào)事故。

2.新疆昌吉州呼圖壁縣白楊溝豐源煤礦“4·10”重大透水事故

2021年4月10日，新疆昌吉州呼圖壁縣白楊溝豐源煤礦發(fā)生重大透水事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失7067.2萬元。發(fā)生原因：豐源煤礦違章指揮、冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)，在相鄰煤礦老空積水壓力和掘進(jìn)擾動(dòng)作用下，相鄰煤礦老空水潰入豐源煤礦回風(fēng)順槽，造成重大透水淹井事故。主要教訓(xùn)：一是拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令。豐源煤礦在隱患未整改完畢、煤礦安全監(jiān)管部門明確不予批準(zhǔn)復(fù)工的情況下，擅自恢復(fù)掘進(jìn)作業(yè)。二是違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)。在掘進(jìn)面出現(xiàn)明顯透水征兆后未及時(shí)撤人，繼續(xù)冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)。三是安全管理不到位。未查明井田范圍內(nèi)及周邊采空區(qū)、老窯分布范圍及積水情況，邊探放水邊掘進(jìn)，探放水工作未按相關(guān)規(guī)定的要求進(jìn)行，搶工期、趕進(jìn)度，違規(guī)下達(dá)掘進(jìn)進(jìn)尺指標(biāo)，上級(jí)公司管理層級(jí)多、安全管理弱化。四是技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具報(bào)告與事實(shí)不符。承擔(dān)豐源煤礦技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)的有關(guān)單位未認(rèn)真履行職責(zé)，技術(shù)文件審批把關(guān)不嚴(yán)，出具報(bào)告與實(shí)際不符。五是地方安全監(jiān)管不到位。對豐源煤礦防治水隱患未跟進(jìn)監(jiān)督整改。

3.山西忻州代縣大紅才鐵礦“6·10”重大透水事故

2021年6月10日，山西忻州代縣大紅才鐵礦發(fā)生重大透水事故，造成13人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3935.95萬元。發(fā)生原因：大紅才鐵礦違規(guī)開采主行洪溝下方保安礦柱，造成主行洪溝塌陷，降雨匯水徑流沿塌陷坑進(jìn)入采空區(qū)，與未徹底治理的采空區(qū)積水相匯，積水量迅速增加，水壓增大，突破違規(guī)在1310米水平采礦作業(yè)形成的與1320米采空區(qū)之間的薄弱巖層，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。主要教訓(xùn)：一是長期以“基建”名義違法組織生產(chǎn)。該礦不按設(shè)計(jì)要求施工，擅自打開廢棄封堵硐口，任意開掘采礦工作面，違規(guī)開采保安礦柱，長期以采代建、超能力生產(chǎn)。二是違規(guī)冒險(xiǎn)組織作業(yè)。早在2020年8月該礦就發(fā)現(xiàn)1348米水平和1320米水平采空區(qū)積水存在重大隱患，治理不徹底，事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)透水征兆后仍未治理，冒險(xiǎn)組織作業(yè)。三是層層轉(zhuǎn)包分包。違規(guī)將井下采掘作業(yè)承包給多個(gè)施工單位，而后再轉(zhuǎn)包，對承包單位轉(zhuǎn)包分包不管理，現(xiàn)場管理混亂，井下交叉作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)有多個(gè)采掘作業(yè)面違規(guī)生產(chǎn)。四是安全基礎(chǔ)薄弱。未建立安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)，火工品使用管理不規(guī)范。事故發(fā)生后未按規(guī)定報(bào)告事故。

4.青海西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦“8·14”潰砂潰泥重大事故

2021年8月14日，青海西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾煤礦發(fā)生頂板抽冒導(dǎo)致潰砂潰泥重大事故，造成20人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失5391.02萬元。發(fā)生原因：柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面架前多次發(fā)生局部片幫冒頂甚至出現(xiàn)液壓支架被“壓死”以及工作面被封堵，但該礦未采取有效防范治理措施，違章指揮繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行清淤，強(qiáng)行挑頂提架導(dǎo)致頂煤抽冒，大量頂煤、渣石以及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運(yùn)輸順槽，導(dǎo)致事故發(fā)生。主要教訓(xùn)：一是隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查不到位。柴達(dá)爾煤礦由露天開采轉(zhuǎn)為井工開采后對地面露天采坑存在的事故隱患治理不徹底。二是工作面頂板管理不到位。柴達(dá)爾煤礦未按規(guī)定進(jìn)行綜放開采可行性論證，綜放工作面支架架型不合理、支護(hù)強(qiáng)度較低，事故前工作面已出現(xiàn)支架頂部頂煤冒落、架前煤壁變軟、渣石底部松動(dòng)、支架支撐力不足和不均衡等頂板管理不到位的問題。三是違規(guī)組織生產(chǎn)作業(yè)。柴達(dá)爾煤礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓指令，在有關(guān)證照被暫扣的情況下仍違法違規(guī)組織采掘作業(yè)。四是安全管理混亂。柴達(dá)爾煤礦部分工人未簽訂勞動(dòng)合同、未繳納工傷保險(xiǎn)、未參加安全培訓(xùn)即入井作業(yè)，個(gè)別工人入井不攜帶人員位置監(jiān)測標(biāo)識(shí)卡。五是上級(jí)公司不認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。西海煤炭開發(fā)公司未果斷停止柴達(dá)爾煤礦+3690綜放工作面作業(yè)；青海運(yùn)輸集團(tuán)對西海煤炭開發(fā)公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲區(qū)失管失察。

5.河北邯鄲武安市冶金礦山集團(tuán)團(tuán)城東鐵礦“2·24”較大墜落事故

2021年2月24日，河北邯鄲武安市冶金礦山集團(tuán)團(tuán)城東鐵礦發(fā)生較大墜落事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1345萬元。發(fā)生原因：該礦違規(guī)從主井上下人員，采用非標(biāo)提升容器運(yùn)送人員，且未采取安全措施；井筒梯子間平臺(tái)梁、隔離網(wǎng)嚴(yán)重銹蝕、變形，隔離網(wǎng)向外突出，井筒提升容器在提升人員過程中，與梯子間隔離網(wǎng)發(fā)生掛扯，導(dǎo)致提升容器翻轉(zhuǎn)，造成人員墜井。主要教訓(xùn)：一是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。未對提升系統(tǒng)定期檢查維修，發(fā)現(xiàn)隱患未及時(shí)處理；提升絞車、提升鋼絲繩未按規(guī)定期限檢測；罐道鋼絲繩直徑和拉緊裝置不符合安全規(guī)程要求。二是安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)制度，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。三是瞞報(bào)事故，蓄意破壞現(xiàn)場和毀滅證據(jù)。四是武安市冶金礦山集團(tuán)對團(tuán)城東鐵礦管理缺位。改制推進(jìn)不力，致使企業(yè)隸屬關(guān)系長期混亂，安全生產(chǎn)職責(zé)不清。五是地方政府和安全監(jiān)管部門履行屬地監(jiān)管職責(zé)不力,日常檢查不深入、不徹底，對團(tuán)城東鐵礦瞞報(bào)事故行為失察。

6.山西華陽集團(tuán)石港煤業(yè)有限公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故

2021年3月25日，山西華陽集團(tuán)石港煤業(yè)有限公司發(fā)生較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1300萬元。發(fā)生原因：石港煤業(yè)15210進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面瓦斯預(yù)抽時(shí)間短，抽采不達(dá)標(biāo)，綜掘機(jī)割煤作業(yè)誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。主要教訓(xùn)：一是隱瞞突出預(yù)兆，冒險(xiǎn)組織作業(yè)。該礦在明知施工防突措施孔出現(xiàn)噴孔、卡鉆等動(dòng)力現(xiàn)象，刻意隱瞞突出預(yù)兆，編造虛假瓦斯含量數(shù)據(jù)，冒險(xiǎn)安排掘進(jìn)作業(yè)。二是瓦斯治理措施不到位。該礦在地質(zhì)構(gòu)造帶施工的防突措施效果檢驗(yàn)鉆孔未穿透巷道頂部的構(gòu)造煤；規(guī)定有效抽采時(shí)間不得少于60天，但實(shí)際僅預(yù)抽22天。三是防突管理工作不到位。該礦未按規(guī)定由總工程師負(fù)責(zé)防突技術(shù)工作，防突管理人員和技術(shù)人員缺乏突出礦井安全管理經(jīng)驗(yàn)，未考察預(yù)抽煤層瓦斯鉆孔的有效抽采半徑、超前鉆孔排放半徑，未及時(shí)收集工作面瓦斯地質(zhì)資料等。四是上級(jí)企業(yè)落實(shí)安全管理責(zé)任不嚴(yán)格。華陽集團(tuán)未組織對石港煤業(yè)保護(hù)層開采可行性進(jìn)行論證，對該礦防突設(shè)計(jì)審批和措施變更把關(guān)不嚴(yán)。

7.貴州畢節(jié)金沙縣黎明能源集團(tuán)有限公司東風(fēng)煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故

2021年4月9日，貴州畢節(jié)金沙縣黎明能源集團(tuán)有限責(zé)任公司東風(fēng)煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1238.22萬元。發(fā)生原因：東風(fēng)煤礦10901切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域和局部防突措施不到位，預(yù)抽瓦斯鉆孔未覆蓋掘進(jìn)區(qū)域，施工超前排放鉆孔誘發(fā)煤與瓦斯突出。主要教訓(xùn)：一是隱瞞重大隱患，蓄意逃避監(jiān)管。該礦采用將甲烷傳感器放入壓風(fēng)自救袋或風(fēng)筒內(nèi)等方式人為造成甲烷傳感器失效；隱瞞井下存在突出預(yù)兆的重大隱患，并在監(jiān)管人員到礦檢查時(shí)隱蔽現(xiàn)場真實(shí)情況。二是區(qū)域防突措施不到位。掘進(jìn)工作面已出現(xiàn)噴孔、頂鉆等明顯突出預(yù)兆后，未按規(guī)定重新執(zhí)行區(qū)域措施。三是安全技術(shù)管理混亂。該礦未明確安全管理與崗位職責(zé)；未查明掘進(jìn)工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜等情況，未執(zhí)行兩個(gè)相向煤巷掘進(jìn)工作面之間距離不得小于60米的規(guī)定。

8.河南鶴壁煤電股份有限公司第六煤礦“6·4”較大煤與瓦斯突出事故

2021年6月4日，河南鶴壁煤電股份有限公司第六煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失892.39萬元。發(fā)生原因：第六煤礦3002下順槽工作面預(yù)抽鉆控制范圍存在空白帶，防突措施未消除突出危險(xiǎn)，綜掘機(jī)割煤擾動(dòng)煤體誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。主要教訓(xùn)：一是防突技術(shù)措施落實(shí)不到位。該礦未根據(jù)3002下順槽煤層厚度、底抽巷距煤層法距變化情況修改區(qū)域防突設(shè)計(jì)；3002下順槽區(qū)域防突措施效果效檢鉆孔布孔不合理、達(dá)標(biāo)評(píng)判不正確。二是防突現(xiàn)場管理不到位。該礦在驗(yàn)收穿層鉆孔時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)大部分穿層鉆孔未穿透煤層、未按措施要求敷設(shè)篩管的問題，在掘進(jìn)作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)后也未分析原因、采取措施。三是上級(jí)公司安全責(zé)任落實(shí)有差距。鶴煤集團(tuán)對第六煤礦防突措施設(shè)計(jì)審批不認(rèn)真、措施效果檢驗(yàn)報(bào)告審查不嚴(yán)格，對第六煤礦風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查監(jiān)督檢查不到位。河南能源化工集團(tuán)對該礦存在的問題跟蹤督導(dǎo)、落實(shí)整改不到位。

9.陜西榆林榆陽區(qū)華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司“7·15”較大水害事故

2021年7月15日，陜西榆林榆陽區(qū)華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司發(fā)生較大水害事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1382.8萬元。發(fā)生原因：該礦綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，受采動(dòng)影響頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱失效，造成采空區(qū)頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導(dǎo)致事故發(fā)生。主要教訓(xùn)：一是工作面頂板管理不到位。事故發(fā)生時(shí)工作面?zhèn)€別支架接頂不實(shí)，成為采空區(qū)頂板局部抽冒時(shí)泥沙潰入工作面的通道，且工作面存在超限高開采現(xiàn)象，加大了采空區(qū)頂板抽冒的風(fēng)險(xiǎn)。二是冒險(xiǎn)組織作業(yè)。在工作面出現(xiàn)架前漏矸，架后掉紅土塊等現(xiàn)象的情況下，仍組織工人冒險(xiǎn)作業(yè)。三是防治水管理不到位。該礦無防治水機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員，采用購買服務(wù)的方式以包代管，對托管方提交礦井水文補(bǔ)勘設(shè)計(jì)未落實(shí)施工。四是未嚴(yán)格執(zhí)行停產(chǎn)監(jiān)管指令。該礦在向監(jiān)管部門申請整改但未取得同意的情況下，擅自組織30108綜采工作面帶負(fù)荷調(diào)試生產(chǎn)，至事故發(fā)生時(shí)推采約19米。五是安全管理混亂。該礦多名管理人員未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，未設(shè)立安全管理職能部門，違規(guī)將井下綜采生產(chǎn)、掘進(jìn)工程承包給兩家公司，事故當(dāng)班入井人員中有23人未攜帶定位卡。

10.貴州六盤水六枝特區(qū)猴子田煤礦“11·10”較大頂板事故

2021年11月10日，貴州六盤水六枝特區(qū)路鑫喜義工礦股份有限公司猴子田煤礦發(fā)生較大頂板事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失744.4萬元。發(fā)生原因：猴子田煤礦110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷處于地質(zhì)構(gòu)造帶，作業(yè)人員空頂維修作業(yè)導(dǎo)致頂板失穩(wěn)、冒落。主要教訓(xùn)：一是違章指揮，違規(guī)安排維修作業(yè)。猴子田煤礦在沒有編制維修安全技術(shù)措施的情況下，違章指揮，擅自打開密閉組織維修作業(yè)。二是風(fēng)險(xiǎn)研判意識(shí)不強(qiáng)。該礦未分析110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷遇地質(zhì)構(gòu)造、前期頂板已冒落、巷道超高不易支護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)，未采取有針對性安全措施、違章空頂作業(yè)。三是安全管理不到位。除配備9名安全管理人員外，沒有配備其他工程技術(shù)人員；特種作業(yè)人員配備不齊，事故地點(diǎn)當(dāng)班沒有安全員；隱患排查治理工作流于形式，未及時(shí)消除事故隱患。未按規(guī)定組織從業(yè)人員進(jìn)行入職培訓(xùn)。違規(guī)使用已淘汰的木支護(hù)。四是不按規(guī)定報(bào)告事故，貽誤事故搶救，冒然組織搶險(xiǎn)救援，導(dǎo)致發(fā)生次生災(zāi)害。五是上級(jí)公司安全管理不到位。未掌握猴子田煤礦安全生產(chǎn)情況，安全檢查不嚴(yán)不實(shí)。